將15263元的住院費用偽造為105263元,2019年,某單位經(jīng)辦人趙某伙同參保人付某,向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構提交了1份在北京的住院費用進行手工報銷。但由于手術費用明顯高于正常數(shù)額,審核人員在確認后將線索移交至當?shù)毓矙C關。趙某及付某最終以詐騙罪被當?shù)鼐叫叹小?/p>
在異地報銷快速推進的同時,類似的騙保案例也屢屢發(fā)生。10月8日,公安部召開新聞發(fā)布會介紹,今年4月,公安部會同國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委等部門聯(lián)合部署開展依法打擊欺詐騙保專項整治行動。截至9月底,共打掉犯罪團伙251個,抓獲犯罪嫌疑人3819名,破獲詐騙醫(yī)?;鸢讣?246起,追繳醫(yī)?;?.3億元,聯(lián)合醫(yī)保部門關停處置醫(yī)藥機構277家。
異地騙保風險明顯
近年來,隨著國家醫(yī)療保障體系的健全完善,醫(yī)保的覆蓋面已達95%,覆蓋13.61億人,基金規(guī)模達3.1萬億元,風險點也隨之增加,詐騙醫(yī)療保障基金違法犯罪高發(fā)多發(fā)。
其中,由于不同地區(qū)間醫(yī)療保障基金尚未完全打通,異地騙保問題頻頻發(fā)生。除了個別參保人通過購買假發(fā)票“無中生有”,或篡改異地就診明細“以少報多”,以地方衛(wèi)生院為單位的騙保案例也曾浮出水面。
如江蘇一家衛(wèi)生院院長李某授意該院幾名醫(yī)生和財務工作人員,在幾年內(nèi)為42名上海市醫(yī)保參保人員開具虛假住院單據(jù),參保人員則利用這些票據(jù),向上海多家醫(yī)保機構騙取報銷醫(yī)療費100多萬元。
在這家衛(wèi)生院里,騙保成為一套流水線:參保人到財務室繳納2000元的開票費,憑借開票單據(jù)讓醫(yī)生開具假病歷給參保人,再以假病歷到異地騙取高額保費。
不難發(fā)現(xiàn),異地騙保大多來源于手工報銷。在異地就醫(yī)醫(yī)保直接結算出現(xiàn)之前,異地就醫(yī)醫(yī)保結算流程較為繁瑣,需要憑借收費單據(jù)等回醫(yī)保參保地報銷,報銷時間較長,也給了犯罪分子可乘之機。
值得一提的是,為便利群眾就近就醫(yī),2016年的《政府工作報告》中明確提出,加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地結算。隨著該項工作的不斷推進,截至2020年12月底,全國住院費用跨省直接結算定點醫(yī)療機構數(shù)量為44413家,國家平臺備案771萬人,累計結算724.83萬人次,2020年當年結算300.23萬人次,基金支付438.73億元。
在醫(yī)保異地結算的背景下,異地騙保的情況有明顯下降,但目前,醫(yī)保異地結算尚未完全覆蓋,如普通門診費用跨省直接結算尚在京津冀、長三角和西南五省(區(qū)、市)等12個省份進行試點。
“跨省騙保本身和詐騙沒有什么本質的區(qū)別,就是通過保險和異地的形式進行詐騙。如果是情節(jié)輕微的保險詐騙,情節(jié)不是很惡劣,那涉及的主要法律問題就是退還詐騙費用和罰款。按照社會保險法,在退費之后,有可能會被列入相關的黑名單,進行相應的信用懲處。”浙江曉德律師事務所主任陳文明告訴北京商報記者。
記者了解到,《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定,“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的行為,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”。根據(jù)全國人大常委會關于《中華人民共和國刑法》第266條的解釋,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的,屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。
“騙保”套路百出
除了異地騙保,騙保還有多樣套路。記者注意到,今年以來,國家醫(yī)保局先后曝光五期共計49件醫(yī)療機構欺詐騙保案,主要包括捆綁收費、掛床住院、過度檢查、超范圍治療、偽造醫(yī)療文書等違規(guī)結算醫(yī)?;?。
“診斷是假的、病人是演的、病房是空的”,2020年底,安徽省太和縣多家醫(yī)療機構涉嫌騙保問題被曝光。中介包車招徠老人送往醫(yī)院“免費住院”,醫(yī)院則通過替換藥品、虛開理療項目和次數(shù)以及掛床住院、虛假手術等多種方式獲取非法利益。
據(jù)徹查,太和縣50家醫(yī)療機構不同程度存在違規(guī)違法使用醫(yī)?;饐栴},涉及醫(yī)?;?795.1萬元。其中,太和縣第五人民醫(yī)院等11家醫(yī)院存在嚴重欺詐騙保問題,涉及醫(yī)保基金1387.3萬元,相關人員被嚴肅處理。
此外,由于醫(yī)?;厥账幤返氖召弮r格和轉賣價格之間存在較大獲利空間,一些不法分子在利益驅使下,采取多種手法,從事非法經(jīng)營醫(yī)?;厥账幤贩缸锘顒印?/p>
如江蘇鎮(zhèn)江日前破獲的“12·01”跨省詐騙醫(yī)?;鸢?,是另一起醫(yī)保詐騙大案。有關部門在常態(tài)巡查中發(fā)現(xiàn),上家通過微信群告知中介需要何種藥品,再由下線的數(shù)十個開藥人持醫(yī)??ㄇ巴煌t(yī)院掛號開藥的情況較為普遍。由此展開偵查,一個涉及蘇、皖、魯、豫等11省市的黑色騙保產(chǎn)業(yè)鏈浮出水面。
在這個鏈條中,中間商將收到的藥品重新打包,發(fā)往全國各地的149家藥店,結算則選用無卡存款的方式,有時候一天就有逾萬元的利潤。
騙保犯罪頻發(fā),醫(yī)保基金安全如何保障?更多利用信息手段快速發(fā)現(xiàn)問題或許是破局之道。
公安部在發(fā)布會上表示,公安機關與醫(yī)保部門正研究推進信息系統(tǒng)對接,規(guī)范數(shù)據(jù)管理與應用,構建實時分析預警監(jiān)測模型,及時發(fā)現(xiàn)詐騙醫(yī)?;疬`法犯罪線索,及時組織核查打擊,努力實現(xiàn)“打早打小、露頭就打”,最大限度減少醫(yī)?;饟p失。同時,梳理案件偵辦過程中發(fā)現(xiàn)的監(jiān)管漏洞,推動相關部門落實整改措施、完善規(guī)章制度,從源頭上減少犯罪的發(fā)生。
(北京商報記者 陶鳳 王晨婷)
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