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當前最新：病危多日后手術、險企拒賠，法院認定不屬“擇期”判賠五十萬
發(fā)布日期： 2022-12-12 19:26:07 來源： 澎湃新聞


(資料圖)

無錫男子王某因急病就醫(yī)，被下達病危通知書，20天后手術。出院后他向保險公司理賠，被以“擇期手術免責”拒絕。澎湃新聞（www.thepaper.cn）12月12日從無錫錫山法院獲悉，王某起訴后，該院一審認定王某的情況不具備擇期手術的可能性、主動性等，與保險免賠事由中的“擇期手術”不同，判決保險公司支付理賠款50萬元；無錫中院日前二審駁回被告上訴，維持原判。

據錫山法院披露，王某2020年10月在某保險公司投保健康人壽險，期限一年，保額50萬元。根據條款，保險范圍包括嚴重急性主動脈夾層血腫；急性主動脈夾層血腫須明確診斷并滿足有典型臨床表現、被保險人實際接受了急診條件下進行的傳統(tǒng)或微創(chuàng)開胸或開腹主動脈手術等條件。慢性期主動脈夾層擇期手術、經導管主動脈內介入手術治療不在保障范圍。

據介紹，2021年9月22日，王某因病被送至醫(yī)院，院方當天發(fā)出?。ㄎ?、重）通知書，認定“有主動脈破裂、死亡危險，建議住院手術治療”。次日王某住院，10月13日進行主動脈夾層分支（左頸動脈）覆膜支架腔內隔絕+左鎖骨下動脈體外開窗術。出院后他申請理賠，保險公司認為他9月22日入院，10月13日才手術，屬“擇期手術”，不在理賠范圍。王某訴至法院，要求保險公司理賠50萬元。

法院審理認為，王某被診斷為主動脈夾層并進行搶救、治療，雖然病歷未明確是否為急性，但其發(fā)病情況、就醫(yī)狀態(tài)不符合醫(yī)學病理通論對“慢性期主動脈夾層”的描述，在沒有其他反證的情況下，患急性病癥有高度蓋然性。王某入院當天醫(yī)院出具?。ㄎ?、重）通知書，時隔20日手術的原因主要是須先處置主動脈破裂才能手術，止血、體征平穩(wěn)后，王某進行手術具有緊迫性及必要性?？梢?，王某的情況與保險免賠事由中的“擇期手術”顯著不同，不具備“擇期”的可能性、主動性及可選性，不應適用保險合同的擇期免賠條款。

錫山法院在評析案件時表示，“擇期手術”如何認定是處理該類案件的核心。對合同條款本身的解讀應優(yōu)先使用文義解釋，保險條款用語的專業(yè)性強，當保險人與投保人、被保險人或受益人對條款有爭議時，應按通常理解解釋。“擇期手術”的字面意思是指可以選擇適當時機實施，手術時間的把握不致影響治療效果，容許術前充分準備或觀察，選擇最有利的時機施行。同時，對“擇期手術”的理解應基于投保人的保險目的、投保單以及保險條款作出整體解釋。綜合保險合同，案涉保險的目的在于應對突發(fā)的急重病，排除“擇期手術”應為限制非急重病的承保。本案中，患者罹患疾病經搶救并診斷，具有手術的緊迫性及必要性，符合本案保險范圍具有蓋然性，因而認定為不屬擇期手術。

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