近年來(lái)，艾滋病病毒（HIV）感染者“快速啟動(dòng)ART（發(fā)現(xiàn)即治療）”的理念得到國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦；與此同時(shí)，基于整合酶抑制劑（INSTIs）的單片復(fù)合制劑等高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HARRT）方案的可及性得到明顯改善，越來(lái)越多的HIV感染者（PLWH）在早期啟動(dòng)ART并接受了新型治療方案。近日，《中國(guó)疾病預(yù)防控制中心周報(bào)》（China CDC weekly）發(fā)表的一項(xiàng)研究，報(bào)告了2010-2020年北京市PLWH啟動(dòng)ART治療的臨床特征和趨勢(shì)變化。

該研究的數(shù)據(jù)來(lái)自北京疾控中心性艾防治所的HIV攜帶者（PLWH）長(zhǎng)期隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，為北京協(xié)和醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院和解放軍302醫(yī)院等4家定點(diǎn)醫(yī)院的上報(bào)數(shù)據(jù)。2010年1月1日至2020年12月31日期間，共有23714例PLWH開(kāi)始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART），排除診斷時(shí)沒(méi)有CD4計(jì)數(shù)和≤18歲的患者，共有22591例患者納入本次分析。

總體人群的中位年齡為31歲（IQR：26–39），95.5%為男性，68.2%為單身，82.0%為男男性行為者。CD4計(jì)數(shù)的中位數(shù)為291.2 cells/mm3（IQR：177.0–410.4）。從診斷到啟動(dòng)ART的平均天數(shù)為28天（IQR：13.0–103.0）。

(相關(guān)資料圖)

01

啟動(dòng)ART時(shí)間快速縮短

2011年及以前，主要在CD4＜350 cells/mm3時(shí)啟動(dòng)ART，因此2011年的患者從診斷到啟動(dòng)ART的中位天數(shù)91天；2015年CD4＜500 cells/mm3時(shí)可啟動(dòng)ART，因此從診斷到啟動(dòng)ART的時(shí)間縮短至42天，而2018年后開(kāi)始全員治療，2018-2020年的診斷到啟動(dòng)ART的時(shí)間進(jìn)一步縮短至14天（Ptrend＜0.001，圖1A）。

隨著時(shí)間的推移，不同性別、不同年齡組患者的ART啟動(dòng)時(shí)間均有明顯縮短（圖1B和1C，Ptrend＜0.001），尤其是女性（縮短94.1%，從261.5天縮短至15.5天）、19-29歲人群（縮短89.6%，從134天縮短到14天）。

然而，從2010年到2020年，注射吸毒（IDU）PLWH患者的ART啟動(dòng)時(shí)間仍然比其他傳播途徑的患者更長(zhǎng)（盡管沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，圖1D，P=0.333；Ptrend=0.959），波動(dòng)于127天到992天之間。即便在2020年，IDU患者啟動(dòng)ART的時(shí)間仍長(zhǎng)達(dá)780天。

02

CD4計(jì)數(shù)水平顯著上升

2010年，CD4≥500cells/mm3的患者比例僅為0.8%，而2016-2020年期間增長(zhǎng)至17%，并保持穩(wěn)定（Ptrend＜0.001）。相反，CD4≤200cells/mm3的患者比例從2010年的67.1%，下降至2016-2020年的25%~30%（圖2）。PLWH晚治療的比例則從2010年的52.5%下降至2020年的30.1%。

03

ART方案變化：此消彼長(zhǎng)

初始ART最常用的方案包括EFV+3TC+TDF（76.0%）、EFV+3TC+AZT（11.1%）、LPV/r+3TC+TDF （3.0%）、NVP+3TC+AZT（2.1%）和EVG/c/FTC/TAF（1.5%），占2010年至2020年所有方案的93.4%。可見(jiàn)“替拉依”等“國(guó)免”方案仍然是初始ART的主要方案，但比例呈逐年下降趨勢(shì)。

每年最常用的五種療法如所示圖3。EFV+3TC+TDF是主要使用的方案，但其比例從2015年開(kāi)始有所下降。EFV+3TC+AZT的比例從2010年的43.6%下降到2018年的1%。NVP+3TC+AZT的使用率從2010年的22.2%下降到2015年的0.3%。自2010年以來(lái)，EFV+3TC+d4T和NVP+3TC+d4T的使用率均有所下降（從2010年的15.3%下降至2013年的1.0%；2010年的14.7%下降至2012年的2.4%）。相反，EVG/c/FTC/TAF的比例從2019年的2.2%大幅上升至2020年的18.3%；2020年也有部分患者開(kāi)始使用BIC/FTC/TAF等新型藥物。

04

總結(jié)

隨著ART療效的提高和副作用的減少，越來(lái)越多的證據(jù)支持不管CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)如何，都應(yīng)盡早開(kāi)始ART。2018年，我國(guó)已經(jīng)建議PLWH全員治療。然而，真實(shí)世界中ART是否及時(shí)，是否能夠遵循指南更新尚缺少報(bào)道。這項(xiàng)來(lái)自北京疾控的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)PLWH的ART啟動(dòng)時(shí)間已從2011年的91天縮短至2018-2020年的14天；CD4≤200 cells/mm3的比例從2010年的67.1%，下降至2017年以后的25%~30%；在ART方案中，單片制劑（EVG/c/FTC/TAF）的使用比例僅在1年的時(shí)間內(nèi)（2019-2020），從2.2%增加至18.3%。

然而，需要關(guān)注的是，注射吸毒人群的ART啟動(dòng)時(shí)間仍然較長(zhǎng)，即便在2020年早已提倡全員治療2年以后，注射吸毒人群的ART啟動(dòng)時(shí)間仍長(zhǎng)達(dá)780天。此外，PLWH晚治療的比例雖然從2010年的52.5%下降至2020年的30.1%，但仍有高達(dá)三分之一的患者未能早期診斷、早期治療。因此，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危人群的健康教育，促進(jìn)早診早治水平的提升。

▌參考文獻(xiàn)：

Jinjuan Zhang, Mengge Zhou, Peicheng Wang, Duoduo Wang, Yuanqi Mi, Jufen Liu, Feng Cheng. Temporal Trends of Clinical Characteristics and Treatments in People Living with HIV at the Initiation of Antiretroviral Therapy — Beijing Municipality, China, 2010–2020[J]. China CDC Weekly, 2023, 5(6): 131-136. doi: 10.46234/ccdcw2023.024